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Clostridioides（Clostridium）difficile関連腸炎
（Clostridioides（Clostridium）difficile associated diarrhea）

病原体

Clostridioides（Clostridium）difficileによる。
偏性嫌気性の芽胞形成性のグラム陽性桿菌である。ヒトにおける無症候性キャリアおよび、河川、海水、土壌などの環境中にも存在し、愛玩動物や家畜の腸管にも定着が確認される。小児、特に1歳未満では保菌していることも多い。

感染経路

腸管へのC. difficileの侵入が第一段階で、一般的にはC. difficile Infection （CDI）患者との接触、医療機関の利用、無症候性キャリアとの接触が主な伝播経路である。抗菌薬関連下痢症の主要な原因微生物であり、高齢、過去の入院歴、消化管手術歴、慢性腎臓病や炎症性腸疾患などの基礎疾患、経鼻経管栄養の使用、制酸薬（プロトンポンプ阻害薬、ヒスタミンH2受容体拮抗薬）の使用はCDI発症のリスク因子として考慮する。

流行地域

日本を含む全世界でみられる。
流行株の分布には地域的な特徴がある。北米や欧州では、PCRリボタイプ027または078が多く、tcdC遺伝子変異によるトキシンAとBの産生亢進およびバイナリートキシン産生などがみられる。リボタイプ027と078は、アジアでは散発的に観察される程度で、わが国での分離頻度は0-1%程度である。日本ではリボタイプ018の報告が多く、またバイナリートキシン陽性株は0-6.8%である。

発生頻度

有病率は米国では1,000入院あたり6.9人であるのに対し、わが国では0.3-5.5人。米国では市中感染も多く見られる。

潜伏期間・主要徴候・検査所見

潜伏期の多くは4週間以内。C. difficileによる感染症の殆どは腸炎であり、下痢（24時間でBristol Stool Scale≧5の下痢が3回以上もしくは平常時よりも多い便回数）がみられ、ときに腹痛や発熱を伴う。腸管内腔の所見として、偽膜や出血が観察されることがあり、まれに腸管穿孔、巨大結腸症、イレウスを伴うことがある。白血球増多、低アルブミン血症、腎機能悪化などがみられる。

予後

死亡のリスク因子としては、高齢、何らかの基礎疾患、低アルブミン血症、腎機能悪化、白血球増多、リボタイプ027などがあげられる。CDIを適切に治療しても約30％の患者で再発がみられる。初感染後の再発は10-20％であるのに対し、再発例が再発する頻度は高く、40-65%に及ぶとされる。

感染対策

C. difficileはアルコール耐性の芽胞菌であるため、流水と液体石鹸を用いた手指衛生を行う。CDI患者およびCDIが疑われる患者は可能な限り個室に隔離して接触予防策をとる。個室隔離が困難な場合にはCDI患者同士をコホートする。患者の部屋に入室する際には、医療従事者や訪問者は手袋とガウンまたはエプロンを装着する。定期的なCDI患者の病室の消毒には1,000ppm以上の塩素含有の洗浄剤ないし他の殺芽胞製剤を使用する。患者が退出した後には、速やかな清掃と徹底的な消毒を行なう。

法制度

わが国の感染症法における届出対象ではない。

診断

CDI検査にて便中のトキシンが陽性もしくはトキシン産生性のC. difficileを分離する、もしくは下部消化管内視鏡や大腸病理組織にて偽膜性腸炎がみられる。培養法、迅速診断検査（GDH・トキシン）、Nucleic acid amplification test（NAAT）検査がある。

診断した（疑った）場合の対応

リスク因子の確認・軽減ならびに、全身管理および治療、標準予防策と接触予防策を実施する。院内感染だけでなく市中感染も考慮するとともに、重症の転帰または、海外渡航歴のある患者では、強毒型を念頭にtcdC遺伝子変異やリボタイプの確認を検討する。

治療（応急対応）

重症度の判断に応じて、抗C. difficile薬（メトロニダゾール、バンコマイシン、フィダキソマイシン）を用いる。再発抑制薬としてトキシンBモノクローナル抗体（ベズロトクスマブ）、予防薬としてプロバイオティクスがある。

専門施設に送るべき判断

病態の重症度に応じて高次機能病院に搬送する。

専門施設、相談先

医療機関としての専門施設はない。

役立つサイト、資料

1. 公益社団法人日本化学療法学会, 一般社団法人日本感染症学会, CDI診療ガイドライン作成委員会, Clostridioides（Clostridium）difficile感染症診療ガイドライン, 2018年10月1日

（利益相反自己申告：講演料（MSD株式会社、大正富山医薬品株式会社、富山化学工業株式会社、塩野義製薬株式会社、第一三共株式会社、アステラス製薬株式会社、アリーアメディカル株式会社、ミヤリサン製薬株式会社）

聖マリアンナ医科大学　感染症学講座　國島　広之